Dane uzyskane w poniższej ankiecie zostaną wykorzystane do badań naukowych prowadzonych przez Zakład Antropologii PAN we Wrocławiu oraz Katedrę Antropologii Uniwersytetu Wrocławskiego. Ankieta jest całkowicie anonimowa, zawiera pytania dotyczące Pani i Pani dzieci, a wypełnienie jej zajmuje około 10 minut. Bardzo prosimy o rzetelne i uczciwe wypełnienie ankiety.


Skąd dowiedziała się Pani o poniższej ankiecie?:


1. Data Pani urodzenia (DD/MM/RRRR):

2. Wzrost [cm]:

3. Ciężar ciała: [kg]

4. Miejsce zamieszkania:
Wieś
Wieś położona w obrębie dużej aglomeracji miejskiej
Małe miasto (do 20 tys. mieszkańców)
Średnie miasto (20 do 100 tys. mieszkańców)
Duże miasto (powyżej 100 tys. mieszkańców)

5. Wykształcenie:
Podstawowe
Zawodowe
Średnie
Licencjat
Wyższe

6. Zawód wykonywany:

7. Czy cierpi Pani na którąś z poniżej wymienionych chorób (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)?
Cukrzyca
Alergia
Depresja
Astma
HIV/AIDS

8. Czy cierpi Pani na inne przewlekłe choroby (w tym np. genetyczne)? Jeżeli tak, prosimy podać jakie:

9. Ile razy była Pani w ciąży?

10. Ile razy poroniła Pani w sposób naturalny?

11. Liczba posiadanych dzieci:

12. Czy któreś z Pani dzieci zostało poczęte poza stałym związkiem (dotyczy małżeństw i związków nieformalnych) lub w trakcie krótkotrwałego romansu, gdy nie była Pani zaangażowana w stały związek z innym mężczyzną? (Prosimy zaznaczyć odpowiedź "tak", również w przypadku, gdy później nawiązała Pani stały związek z ojcem biologicznym dziecka).
Tak
Nie

Jeżeli nie, prosimy ominąć pytania napisane niebieska czcionka i przejść do pytania numer 58. Jeżeli tak, prosimy o wypełnienie kolejnych pytań znajdujących się pod poziomą kreską.

Pytania 13- 34 odnoszą się do dziecka poczętego poza stałym związkiem lub w trakcie krótkotrwałego romansu, oraz okresu, kiedy była Pani z nim w ciąży .

13. Płeć dziecka
Chłopiec
Dziewczynka

14. Data urodzenia dziecka (DD/MM/RRRR)

15. Spośród wszystkich Pani dzieci, którym jest dzieckiem z kolei?

Na podstawie książeczki zdrowia dziecka prosimy o podanie następujących informacji:

16. Ciężar dziecka w momencie urodzenia [g]

17. Długość dziecka w momencie urodzenia [cm]

18. Liczba punktów Apgar przyznana dziecku

19. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?

20. Czy dziecko cierpi na któreś z poniżej wymienionych chorób (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Alergia
Astma
Jakiekolwiek wady wrodzone
Jeżeli tak, to jakie?
Choroby genetyczne (np. fenyloketonuria, mukowiscydoza)
Jeżeli tak, to jakie?

21. Jeżeli dziecko ma inne problemy zdrowotne, proszę wpisać poniżej jakie:

22. Czy w okresie 4 miesięcy przed zajściem w ciąże, stosowała Pani regularnie, którekolwiek z poniżej wymienionych używek?
Papierosy
Kofeina
Alkohol
Narkotyki

23.Jak często stosowała Pani poniżej wymienione używki w I, II i III trymestrze ciąży?

I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży
Papierosy
Alkohol
Kofeina
Narkotyki

24. Czy pracowała Pani w czasie ciąży?
Tak (jeżeli tak, do którego miesiąca ciąży? )
Nie

25. Rodzaj wykonywanej pracy?
Fizyczna
Umysłowa 


26. Spośród poniższych stwierdzeń prosimy wybrać to, które najlepiej opisuje Pani sytuacje, kiedy była Pani w ciąży.
[Ojciec społeczny to mężczyzna wychowujący dziecko, ale nie będący ojcem biologicznym dziecka]

 Nie byłam w stałym związku (również niemałżeńskim) w momencie poczęcia dziecka.
	 Związałam się z ojcem biologicznym dziecka.
	 NIE związałam się z ojcem biologicznym dziecka.
		 Obecnie jestem samotna.
		 Obecnie jestem w związku z innym meżczyzną.

 W momencie poczęcia dziecka byłam w stałym związku (również niemałżeńskim) z innym mężczyzną niż ojciec biologiczny.
	 Ówczesny partner wie, że nie jest ojcem biologicznym dziecka. (Czy dowiedział się, w czasie gdy była Pani w ciąży?  Tak  Nie)
		 Zdecydowaliśmy się na pozostanie w stałym związku.
			 Ojciec biologiczny ma kontakt z dzieckiem.
			 Ojciec biologiczny nie ma kontaktu z dzieckiem.
		 Rozstaliśmy się.
			 Tuż po odkryciu faktu.
			 Po pewnym czasie.
	 Ojciec społeczny (partner, który wraz z Panią wychowuje dziecko) NIE wie, ze nie jest ojcem biologicznym dziecka.
Jeżeli Pani uważa, ze żadne z powyższych stwierdzeń nie oddaje właściwie Pani sytuacji, proszę opisać swoją:

27. Czy łączyła Panią romantyczna więź z ojcem biologicznym dziecka?
Tak
Nie

28. Jak długo znała Pani ojca biologicznego przed poczęciem dziecka?

29. Kto najwięcej Pani pomagał w czasie ciąży:
Ojciec społeczny
Ojciec biologiczny
Rodzice
Przyjaciele
Inni. Kto?

30. Swoją sytuację finansową w czasie ciąży określa Pani jako (Prosimy zaznaczyć na skali, gdzie 1 = bardzo zła, 4 = średnia krajowa, a 7 = znakomita)
1 2 3 4 5 6 7

31. Poniżej wymieniona jest lista przymiotników. Proszę zaznaczyć na pieciostopniowej skali w jakim stopniu Pani uważa, że trafnie opisują one ojca biologicznego dziecka (1 = zupełnie nietrafnie 5 = bardzo trafnie).

Atrakcyjny fizycznie 1 2 3 4 5
Wysportowany 1 2 3 4 5
Popularny w towarzystwie 1 2 3 4 5
Zabawny 1 2 3 4 5
O wysokim statusie spolecznym 1 2 3 4 5

32. Proszę określić wzrost ojca biologicznego dziecka, względem Pani wzrostu:
Znacznie niższy Nieznacznie niższy Tego samego wzrostu Nieznacznie wyższy Dużo wyższy

33. Jeżeli Pani zna, proszę podać wykształcenie ojca biologicznego dziecka.
Podstawowe
Zawodowe
Średnie
Licencjat
Wyższe

34. Jeżeli Pani potrafi, proszę w kilku słowach/zdaniach napisać, co spodobało się Pani w ojcu biologicznym Pani dziecka. Co spowodowało, że zdecydowała się Pani na romans z nim?


35. Czy ma Pani więcej niż jedno dziecko poczęte poza stałym związkiem lub w trakcie krótkotrwałego romansu?
Tak. (Podaj liczbę )
Nie

Jeżeli ma Pani więcej niż jedno dziecko poczęte poza stałym związkiem, lub w trakcie krótkotrwałego romansu, prosimy o wypełnienie pytań 36- 57. Jeżeli posiada Pani dzieci poczęte w stałym związku, prosimy przejść do pytania 58. Jeżeli nie posiada Pani więcej dzieci, proszę przejść do końca strony i wysłać wypełnioną ankietę.

36. Płeć dziecka:
Chłopiec
Dziewczynka

37. Data urodzenia dziecka (DD/MM/RRRR):

38. Spośród wszystkich Pani dzieci, którym jest dzieckiem z kolei?

Na podstawie książeczki zdrowia dziecka prosimy o podanie następujących informacji:

39. Ciężar dziecka w momencie urodzenia [g]:

40. Długość dziecka w momencie urodzenia [cm]:

41. Liczba punktów Apgar przyznana dziecku:

42. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?

43. Czy dziecko cierpi na któreś z wymienionych poniżej chorób (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Alergia
Astma
Jakiekolwiek wady wrodzone
Jeżeli tak, to jakie?
Choroby genetyczne (np. fenyloketonuria, mukowiscydoza)
Jeżeli tak, to jakie?

44. Jeżeli dziecko ma inne problemy zdrowotne proszę wpisać poniżej jakie:

45. Czy w okresie 4 miesięcy przed zajściem w ciąże, stosowała Pani regularnie, którekolwiek z poniżej wymienionych używek?
Papierosy
Kofeina
Alkohol
Narkotyki

46. Jak często stosowała Pani poniżej wymienione używki w I, III i III trymestrze ciąży?

I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży
Papierosy
Alkohol
Kofeina
Narkotyki

47. Czy pracowała Pani w czasie ciąży?
Tak (jeżeli tak, do którego miesiąca ciąży? )
Nie

48. Rodzaj wykonywanej pracy?
Fizyczna
Umysłowa 



49. Spośród poniższych stwierdzeń prosimy wybrać to, które najlepiej opisuje Pani sytuacje, kiedy była Pani w ciąży.
[Ojciec społeczny to mężczyzna wychowujący dziecko, ale nie będący ojcem biologicznym dziecka]

 Nie byłam w stałym związku (również niemałżeńskim) w momencie poczęcia dziecka.
	 Związałam się z ojcem biologicznym dziecka.
	 NIE związałam się z ojcem biologicznym dziecka.
		 Obecnie jestem samotna.
		 Obecnie jestem w związku z innym meżczyzną.
 W momencie poczęcia dziecka byłam w stałym związku (również niemałżeńskim) z innym mężczyzną niż ojciec biologiczny.
	 Ówczesny partner wie, że nie jest ojcem biologicznym dziecka. (Czy dowiedział się, w czasie gdy była Pani w ciąży?  Tak  Nie)
		 Zdecydowaliśmy się na pozostanie w stałym związku.
			 Ojciec biologiczny ma kontakt z dzieckiem.
			 Ojciec biologiczny nie ma kontaktu z dzieckiem.
		 Rozstaliśmy się.
			 Tuż po odkryciu faktu.
			 Po pewnym czasie.
	 Ojciec społeczny (partner, który wraz z Panią wychowuje dziecko) NIE wie, ze nie jest ojcem biologicznym dziecka.
Jeżeli Pani uważa, ze żadne z powyższych stwierdzeń nie oddaje właściwie Pani sytuacji, proszę opisać swoją:

50. Czy łączyła Pania romantyczna wieź z ojcem biologicznym dziecka?
Tak
Nie

51. Jak długo znała Pani ojca biologicznego przed poczęciem dziecka?

52. Kto najwięcej Pani pomagał w czasie ciąży:
Ojciec społeczny
Ojciec biologiczny
Rodzice
Przyjaciele
Inni Kto?

53. Swoją sytuację finansową w czasie ciąży określa Pani jako (Prosimy zaznaczyć na skali, gdzie 1 = bardzo zła, 4 = średnia krajowa, a 7 = znakomita)
1 2 3 4 5 6 7

54. Poniżej wymieniona jest lista przymiotników. Prosimy zaznaczyć na pięciostopniowej skali w jakim stopniu Pani uważa, że trafnie opisują one ojca biologicznego dziecka (1 = zupełnie nietrafnie 5 = bardzo trafnie).

Atrakcyjny fizycznie 1 2 3 4 5
Wysportowany 1 2 3 4 5
Popularny w towarzystwie 1 2 3 4 5
Zabawny 1 2 3 4 5
O wysokim statusie społecznym 1 2 3 4 5

55. Prosimy okreslić wzrost ojca biologicznego dziecka względem Pani wzrostu:
Znacznie niższy Nieznacznie niższy Tego samego wzrostu Nieznacznie wyższy Dużo wyższy

56. Jeżeli Pani wie, prosimy podać wykształcenie ojca biologicznego.
Podstawowe
Zawodowe
Średnie
Licencjat
Wyższe

57. Jeżeli Pani potrafi, prosimy w kilku słowach/zdaniach napisać, co spodobało się Pani w ojcu biologicznym Pani dziecka. Co spowodowało, że zdecydowała się Pani na romans?


Kolejne pytania dotyczą pozostałych dzieci jakie Pani posiada, które były poczęte w trakcie trwania długoterminowego związku ze stałym partnerem. Jeżeli nie ma Pani więcej dzieci - prosimy o pominięcie kolejnych pytań, przejście do końca strony i wysłanie wypełnionej ankiety.

Poniższe pytania dotyczą informacji o Pani dzieciach i okresu kiedy była Pani w ciąży.

KOLEJNE DZIECKO

58. Płeć dziecka
Chłopiec
Dziewczynka

59. Data urodzenia dziecka (DD/MM/RRRR)

60. Spośród wszystkich Pani dzieci, którym jest dzieckiem z kolei?

Na podstawie książeczki zdrowia dziecka prosimy o podanie następujacych informacji:

61. Ciężar dziecka w momencie urodzenia [g]

62. Długość dziecka w momencie urodzenia [cm]

63. Liczba punktów Apgar przyznana dziecku

64. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?

65. Czy dziecko cierpi na któreś z poniżej wymienionych chorób (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Alergia
Astma
Jakiekolwiek wady wrodzone
Jeżeli tak, to jakie?
Choroby genetyczne (np. fenyloketonuria, mukowiscydoza)
Jeżeli tak, to jakie?

66. Jeżeli dziecko ma inne problemy zdrowotne prosimy wpisać poniżej jakie:

67. Czy w okresie 4 miesięcy przed zajściem w ciąże, stosowała Pani regularnie, którąkolwiek z poniżej wymienionych używek?
Papierosy
Kofeina
Alkohol
Narkotyki

68.Jak często stosowała Pani poniżej wymienione używki w I, II i III trymestrze ciąży?

I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży
Papierosy
Alkohol
Kofeina
Narkotyki

69. Czy pracowała Pani w czasie ciąży?
Tak (Jeżeli tak, do którego miesiąca ciąży? )
Nie

70. Rodzaj wykonywanej pracy?
Fizyczna
Umysłowa

71. Swoją sytuację finansową w czasie ciąży określa Pani jako (Prosimy zaznaczyć na skali, gdzie 1 = bardzo zła, 4 = średnia krajowa, a 7 = znakomita)
1 2 3 4 5 6 7

Jeżeli nie ma Pani więcej dzieci prosimy przejść do końca strony i wysłać wypełniona ankietę.

KOLEJNE DZIECKO

72. Płeć dziecka
Chłopiec
Dziewczynka

73. Data urodzenia dziecka (DD/MM/RRRR)

74. Spośród wszystkich Pani dzieci, którym jest dzieckiem z kolei?

Na podstawie książeczki zdrowia dziecka prosimy o podanie następujacych informacji:

75. Ciężar dziecka w momencie urodzenia [g]

76. Długość dziecka w momencie urodzenia [cm]

77. Proszę podać liczbę punktów Apgar przyznaną dziecku

78. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?

79. Czy dziecko cierpi na któreś z poniżej wymienionych chorób (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Alergia
Astma
Jakiekolwiek wady wrodzone
Jeżeli tak, to jakie?
Choroby genetyczne (np. fenyloketonuria, mukowiscydoza)
Jeżeli tak, to jakie?

80. Jeżeli dziecko ma inne problemy zdrowotne prosimy wpisać poniżej jakie:

81. Czy w okresie 4 miesięcy przed zajściem w ciąże, stosowała Pani regularnie, którąkolwiek z poniżej wymienionych używek?
Papierosy
Kofeina
Alkohol
Narkotyki

82.Jak często stosowała Pani poniżej wymienione używki w I, II i III trymestrze ciąży?

I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży
Papierosy
Alkohol
Kofeina
Narkotyki

83. Czy pracowała Pani w czasie ciąży?
Tak (Jeżeli tak, do którego miesiąca ciąży? )
Nie

84. Rodzaj wykonywanej pracy?
Fizyczna
Umysłowa

85. Swoją sytuację finansową w czasie ciąży określa Pani jako (Proszę zaznaczyć na skali, gdzie 1 = bardzo zła, 4 = średnia krajowa, a 7 = znakomita)
1 2 3 4 5 6 7

Jeżeli nie ma Pani więcej dzieci, prosimy przejść do końca strony i wysłać wypełnioną ankietę.

KOLEJNE DZIECKO

86. Płeć dziecka
Chłopiec
Dziewczynka

87. Data urodzenia dziecka (DD/MM/RRRR)

88. Spośród wszystkich Pani dzieci, którym jest dzieckiem z kolei?

Na podstawie książeczki zdrowia dziecka prosimy o podanie następujacych informacji:

89. Ciężar dziecka w momencie urodzenia [g]

90. Długość dziecka w momencie urodzenia [cm]

91. Proszę podać liczbę punktów Apgar przyznaną dziecku

92. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?

93. Czy dziecko cierpi na któreś z poniżej wymienionych chorób (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Alergie
Astma
Jakiekolwiek wady wrodzone
Jeżeli tak, to jakie?
Choroby genetyczne (np. fenyloketonuria, mukowiscydoza)
Jeżeli tak, to jakie?

94. Jeżeli dziecko ma inne problemy zdrowotne prosimy wpisać poniżej jakie:

95. Czy w okresie 4 miesięcy przed zajściem w ciąże, stosowała Pani regularnie, którąkolwiek z poniżej wymienionych używek?
Papierosy
Kofeina
Alkohol
Narkotyki

96.Jak często stosowała Pani poniżej wymienione używki w I, II i III trymestrze ciąży?

I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży
Papierosy
Alkohol
Kofeina
Narkotyki

97. Czy pracowała Pani w czasie ciąży?
Tak (Jeżeli tak, do którego miesiąca ciąży? )
Nie

98. Rodzaj wykonywanej pracy?
Fizyczna
Umysłowa

99. Swoją sytuację finansową w czasie ciąży określa Pani jako (Prosimy zaznaczyć na skali, gdzie 1 =bardzo zła, 4 = średnia krajowa, a 7 = znakomita)
1 2 3 4 5 6 7

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!